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工匠的技术|鼻中隔延长术 上級者編

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鼻中隔延長術 上級者編

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▼ 鼻中隔延长术 上級者編 目次

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1. 鼻中隔延长术是怎样的手术?

从2008年4月起到2010年3月为止的两年里,我们对153位患者实施了鼻中隔延长手术。术后我们跟踪调查了这153名患者。

术后在这些患者身上出现了怎样的问题?发生这些问题的原因又是怎样的?我们做了分析和研究。鼻中隔延长术是什么呢?

就是修正短鼻和低鼻,把鼻头向前和向下方延伸的手术。

更加正确的说,这个手术延长的部分不仅是鼻头,左右鼻孔之间的中间隔断-鼻中隔也可以向下延长。

这位患者从侧面看,与鼻翼部分相比,鼻子中间部分向下延长了,也就是鼻小柱的中间部分向下延长了一毫米左右。

因此为了修正她向上翘的鼻头、我们对其鼻头向斜前方延长了4 mm。

这样一来,从侧面看,鼻小柱的根部到鼻头的部分从原来的斜上方变成了水平方向。

也就是说,在鼻中隔延长术中,为了获得所希望的效果,从鼻头到鼻中隔的部分在什么地方延长?延长多少?向哪个方向延长?这些都是很重要的决定因素。





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1-1 鼻中隔能够延长的程度

简单来讲,用手指捏住鼻头,往外拉伸,就可以知道鼻中隔到底能够延长多少?

鼻部皮肤和粘膜能够伸长到多少,鼻头就可以延长到多少。

另外为了延长而使用的软骨的大小,也影响着皮肤和粘膜是否可以伸长到最大限度?还是只能伸长一点。

 

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1-2 鼻中隔延长术使用的软骨

鼻中隔延长术使用的软骨是鼻腔内的鼻中隔软骨、耳软骨和胸部的肋软骨共三种。

我们做了连续两年的临床统计,有76%的患者使用了鼻中隔软骨, 16%的患者使用了肋软骨,8%的患者( 10名) 使用了耳软骨。

这些使用耳软骨的患者,因为惧怕胸部留下痕迹,所以就使用了鼻中隔软骨或者耳软骨作为延长的材料。

这10名患者中的3名患者,因为以前在耳鼻喉科实施过治疗鼻塞的手术,鼻中隔软骨被切除了,所以选择了耳软骨。

剩下的7名患者,在手术中,从鼻子里取出的鼻中隔软骨,因为太小无法使用,所以取了耳软骨来代替。

在过去两年间对鼻中隔延长术的统计

使用的软骨

● 76% 鼻中隔软骨
  ・ 有近一半与保存软骨并用

● 16% 肋软骨

● 8% 耳软骨(10名)
  ・ 5% 采取的鼻中隔软骨太小
  ・ 3% 鼻中隔软骨已经被切除了

 

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1-3 保存軟骨

即使对那些使用鼻中隔软骨的患者,因为取出来的这些软骨很小不易固定,在术中产生不安定动摇的情形时,我们也为这些患者使用了保存软骨。

保存软骨是别人的胸部的软骨经过化学药品处理过的德国产品。软骨中的细胞成分已经被全部去除,所以不必担心异体排斥或传染性疾病。

保存软骨放久了会不会被吸收呢?

据我们的临床调查,经过4年还没有吸收的患者也存在。那么几年以后会被吸收?或者说是否能够永久保留呢?我们目前还没有可靠的调查数据来判断。

因此,选择使用保存软骨的时候,为了防治因为保存软骨被吸收而使得鼻子变短,我们同时也使用患者自身的鼻中隔软骨做为辅助手段。


※ 为了防治因为保存软骨被吸收而使得鼻子变短,

将保存软骨在鼻中隔软骨的内侧固定。这样做的话,即使经过很多年,保存软骨被吸收以后,也不用担心鼻头的形状会变形。

在当今,鼻中隔延长手术的患者,有半数以上都采用了保存软骨。

 

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2. 2. 鼻中隔延长术后的问题点

根据我们连续两年的调查结果,我们发现,在手术以后,鼻头或者鼻小柱的歪斜,鼻孔的左右差,鼻中隔延长量不够、延长量太大,延长方向错误,鼻塞等并发症会出现。

鼻中隔延长术后的问题

● 鼻头或者鼻小柱的歪斜,鼻孔的左右差
● 延长量不够
● 延长量太多
● 延长方向错误
● 鼻塞

以前做过鼻头缩小或者移植过软骨的患者,在鼻中隔延长术以后,鼻头或者鼻小柱易引起倾斜,鼻孔的大小容易出现左右差。

这是因为以前的手术,已经造成了鼻头的软骨的变形,鼻腔粘膜变硬而影响其伸张。而这些变形并不是产生左右一致的变形,其中一侧的变形会更加强劲一些,使得伸张更不容易,造成歪斜。

鼻头或鼻小柱的歪斜・鼻孔的左右差

 

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2-1 鼻头或者鼻小柱的歪斜

这位患者以前做过鼻头缩小和L型硅胶假体的隆鼻术。

使用肋软骨进行鼻中隔延长手术的时候,因为左侧的软骨拉张力太强,在手术结束的时候,鼻头已经向左方倾斜了。

7个月以后,再一次用开放式切口,把移植的肋软骨的方向改变并重新固定,这样就把左右的平衡关系就找回来了。

▼鼻头向左边倾斜

▼为达到左右平衡关系的修正手术(7个月以后)

另外的一位患者在其他医院使用耳软骨做了鼻中隔延长术,术后鼻头向右歪了。

我们为她实施了修正手术,将移植进去的耳软骨取出来的时候,发现耳软骨已经变成了S形。

▼S型弯曲的耳软骨

与上一位患者不同,这位患者鼻头的弯曲的原因是移植进的耳软骨发生变形而造成的。

因此我们把这个变形的耳软骨取出来,使用鼻中隔软骨做了鼻中隔延长术。

 

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2-2 两年间的统计调查结果

据我们连续两年间的统计调查,发生鼻头或者鼻小柱的歪斜·鼻孔左右差的发生率占全体的23%。

鼻头或者鼻小柱的歪斜·鼻孔左右差的发生率是全体的23%

让我们更为仔细地看一下调查数据,使用2枚耳软骨叠加的病例和在鼻中隔软骨的对侧辅助使用耳软骨的病例,术后的歪斜概率都是33%

相反,使用鼻中隔软骨叠加肋软骨,或者鼻中隔软骨叠加保存软骨的患者,歪斜的概率都降低了不少。

我们就此可以得出这个的结论:

只是使用耳软骨的话,鼻头容易歪斜。为了防止歪斜,推荐使用鼻中隔软骨叠加肋软骨。

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2-3 延长不够的原因

接下来经常出现的问题是鼻中隔不能延长到预期的效果。

延长不够的原因可以归结为
・移植软骨的大小不够
・鼻腔粘膜无法伸展
・鼻部的皮肤无法伸展
这以上三点。

然而皮肤无法伸展这个原因实际在临床上很罕见。

这位患者在术前设计阶段是打算只用鼻中隔软骨的。在手术中打开鼻腔以后,我们发现能为她取出的鼻中隔软骨最大只有1cm×1cm-不够用,所以不得不使用了耳软骨实施了延长手术。

耳软骨的大小也不够,鼻小柱无法延长到更长。鼻孔向左边倾斜。

取出的鼻中隔软骨只有1㎝x1㎝太小。
使用两枚耳软骨实施鼻中隔延长,长度还是不够。

 

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2-4 追加延长

接受了鼻中隔延长手术以后,但延长的长度不够,希望更长的话,需要使用比上次的软骨更大的软骨来再做手术。

也就是说,追加延长需要使用肋软骨。

下面这张照片是在其他医院使用耳软骨进行鼻中隔延长术的患者。

与术前相比,矮的鼻头变高了,另外鼻头也上翘了,但本人还是不喜欢。

将耳软骨取出来,使用肋软骨实施了延长。鼻孔的倾斜也得到了矫正。

在其他医院使用耳软骨实施了鼻中隔延长和用硅胶假体实施了隆鼻术的患者。

使用肋软骨再次做了鼻中隔延长手术,在眉间和鼻梁实施了膨体垫高手术。



鼻孔的倾斜也得到了矫正

使用更大的软骨,可以弥补延长的不足,但也不是绝对的。

因为如果粘膜和皮肤不够的话,即使实施追加延长手术也无法得到好的效果。

即使更换更大的软骨,如果粘膜和皮肤不再伸展的话,鼻中隔也无法延长。

勉强缝合的话,会使粘膜和皮肤的营养(血液循环)带来负面影响,甚至会有坏死的可能性。另外切口被强行地缝上,发生感染的概率也会增大的。实际上,追加延长以后,在软骨也会沾染上细菌。

延长过度或者延长方向不对,也会产生许多问题。

 

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3. 执刀医生的审美观和洞察力

这位患者沿着鼻背的线,将鼻头向下前方延伸了。这样一来,鼻头变得过高,使得鼻子整体变得过大了。

这种延长过度或者延长方向的错误的原因是执刀医缺乏审美观,手术设计不好,或者虽然手术设计好,但是术中评价和判断存在失误。

执刀医生如果没有好的审美观的话,在术前设计阶段能够塑造出什么样的鼻子已经显现出败笔的前兆。

另外,在手术当中,如果没有敏锐的洞察力的话,也无法正确地观察鼻子的造型,从而对鼻头延伸过度或者延伸方向错误无法察觉到。

结果是,塑造的鼻子形状很奇怪。

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3-1 术后对形状的鉴别力

这位患者希望有滨崎步那样的修长的鼻子。因此做了鼻头向下延长手术

这里很重要的一点是鼻头向哪个方向延长?

沿着鼻背的线,鼻头向下前方延长的话,就会跟上面的患者一样,鼻头变得过高,鼻子整体就变大。

为了塑造像滨崎步那样的流线型且大小适中的鼻子,鼻头要往下拉才可以。

鼻头向前方延伸,保持高度不变的话,需要同时向下方延伸

换句话说,鼻头不能再往前翘而变得更高,需要往下方延长。

为了塑造出患者满意的鼻子,需要执刀医生有审美观和鉴别形状的洞察力。

 

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3-2 延长过度・延长方向的错误

延长方向错误是经常发生的,也就是鼻头不是向下方延伸而是向前方延伸过度了。

这位患者的鼻翼在鼻小柱的下方,就像螃蟹的两个爪子盘在那里一样。

于是她在其他医院接受了鼻中隔延长手术,执刀的医生把鼻子向前延长变高了。

正是这个原因,患者觉得鼻子比以前大了很多。

在其他医院接受了鼻中隔延长术,鼻头不是向下而是向前方延长了

这个手术使用了耳软骨。

我们打开了患者的鼻腔,取出了耳软骨一看,因为其太小,不足以达到使鼻小柱足够往下延伸的长度,我们于是取了鼻中隔软骨,将鼻小柱向下做了延长。

鼻头的高度降低了。

这正是患者所希望的较低的往下垂的鼻子的形状。

本来鼻小柱应该是向下方延长的,但是鼻头却向前方抬高了。这是一个典型的易犯的的错误。

这是因为执刀医生的术前设计的错误所造成的。

然而,即使术前设计是正确的,在手术之中发生失误与软骨缝合在一起的情况也是时常会发生的。

在这里,我们稍微详细地说明一下,将软骨缝合到鼻中隔前端的时候,如果不将鼻小柱的皮肤牢固地向下拉伸的话,鼻小柱的皮肤会向上回缩,因而向上挤压移植进去的软骨。

这样的话,在缝合固定以前软骨其实已经发生方向回转了。

不注意以上的情况的话,一旦将软骨与鼻中隔缝合固定以后,鼻头就不会向下延伸而是会朝上翘起来的。

为了避免以上的情况发生,在缝合延长所用的软骨的时候,需要助手将鼻小柱的皮肤牢固地向下拽拉。

另外主刀医生也需要时时刻刻地注意助手的手是否松动。

在鼻中隔延长手术中另外一个容易产生失误的是鼻小柱的角度过分向下倾斜。

最初由于主刀医生的术前设计不好会引起这个失误。

另外如果使用细长的棒状的软骨,只能将鼻头向下拉伸。

棒状的软骨不适用于鼻小柱根部的延长,所以鼻小柱的根部往下无法得以拉伸,这样的结果只能是鼻头往下垂。

使用棒状的软骨只能是鼻头向下延伸 鼻小柱的角度往下倾斜

为了避免这种情况的发生,需要将软骨插入到从鼻头到鼻小柱根部的整个范围。

所以使用棒状软骨不推荐,必须使用幅度更宽的板状软骨。

使用幅度宽的板状软骨,鼻头和鼻小柱都可以向下延伸

 

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4. 「好的 好的(适度)」的延长

鼻中隔延长手术中另外一个必须留意的是鼻子往下方延长以后,鼻孔容易被看见的例子。

特别是鼻孔缘(鼻孔的边缘弧度)朝上成山字型的患者,接受了鼻中隔延长手术以后,山字型会更加向上而成为三角形。

【鼻头向下延伸鼻孔容易被看见的例子】

根据鼻孔缘的位置和弯曲的弧度,选择和控制合理的延长度是十分重要的。

三角形的鼻孔会给人很厉害的印象。特别是鼻孔的内部一览无余,鼻毛也可被看清楚看到,不太文明吧。

因此在手术前要对患者的鼻孔予以观察。如果术后会出现三角形鼻孔的话,需要对延长量予以控制,不能延长得过多。

因延长量过多或者延长方向的不对,术后与术前期望的结果不一致的话,当然可以进行修正手术。

一般来讲,因为不是再进一步延长,粘膜和皮肤很少会出现不够用的现象,所以修正手术是比较安全可行的。

 

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4-1 患者期望的理想的形状

这位患者以前做过了L型硅胶假体的隆鼻术。无论从正面看还是侧面看鼻子都很短。

患者本人的希望不是把鼻子变得不短和遮盖短的缺陷,而是希望拥有滨崎步那样修长的鼻子。

我们为他实施的鼻中隔延长手术是尽量往下延长鼻孔中间的鼻小柱部分,并且对鼻头不是向前而是向下尽可能地延伸。

在皮肤和粘膜所能承受的最大伸展极限中,延长了鼻中隔。(中下图)

手术很顺利,可是两周以后她觉得这回有延长得太多的印象,她希望实施修正手术。等疤痕痊愈以后的4个月的时候,我们将延长用的软骨削短,使她的鼻子变短了。(右下图)

延长方向的错误、延长量的不足、延长量过大等问题,不仅与软骨和粘膜这样的素材有关系,也与主刀医生的审美观和技术的不过硬有关系。

然而退一步来讲,即使主刀医生的技术完美无缺,并且按照了患者的希望实施了延长手术,在以后实施修正的案例也是有的。

这是由于患者手术以后发现当初所希望的形状其实并不适合自己,或者术后患者的希望类型(审美观)发生了改变,因而再次希望实施修正(不如说是再次)术。

 

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4-2 我认为的「好的 好的」和患者认为的「好的 好的」

这位患者以前也做过了L型硅胶假体的隆鼻术。和术前相比鼻梁也变得挺直了,但是鼻子显得有些短。

患者的希望是尽可能地把鼻子向下延伸形成三角尺那样的尖鼻子。

我听到这个希望的时候,就忠告患者:“如果把鼻子尽力地往下延伸,面部的表情就变得很厉害,显得老。另外,笑的时候鼻子会跟魔女一样显得特别长。”

我认为的“好的好的”,患者却不认为是“好的好的”。所以我们还是按照患者的希望,为她实施了鼻中隔延长手术。
● 具体请参照 ■ 工匠的技术- 外在美的追求和我的“好的、好的”的标准

手术后患者对手术的结果非常满意。

然而术后半年以后,她说面部显得比较厉害,她的审美观改变了,决定要做修正手术。

「尽量将鼻头向下拉伸,变成三角尺那样尖的鼻子!」

「因审美观的改变而实施修正」

“与其变可爱不如保持长的鼻子”-这是患者的希望。于是我们将鼻小柱的角度上调并削短了软骨长度。

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5. 5. 鼻中隔延长术 术后的问题「鼻塞」

鼻中隔延长手术以后一个常见的问题就是鼻塞。

手术一两周以后鼻子中的粘膜因为肿胀的原因,鼻腔里的通道会阻塞。然而即使粘膜不再肿胀,鼻塞现象也是有可能继续的。

这个原因是因为鼻中隔延长手术的时候在鼻子的中央移植了2毫米厚的软骨。这样鼻腔中空气的通道的一部分就变得狭窄,对空气产生了阻碍。

▼术后常见问题「鼻塞」

在空气的通道里对空气有阻碍作用的是两个瓣膜。

前面的叫external valve。鼻头缩小手术的时候,我们将鼻翼软骨的外侧部分向正中方向缝合,这样就造成external valve变狭窄了。

鼻头缩小手术将鼻翼软骨的外侧部分向正中方向缝合,使得external valve变窄。

还有两个在里面的瓣膜,叫internal valve。

将移植的软骨插入到了上外侧鼻软骨与鼻中隔软骨的交界处,这样就造成了internal valve变窄。

如下图所示
移植的软骨插入到了上外侧鼻软骨与鼻中隔软骨的交界处,从而造成internal valve变窄。
如果移植的软骨发生弯曲internal valve会变得更窄

 

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5-1 鼻塞的修正

总之,如果移植的软骨很厚、同时又实施了鼻头缩小手术、鼻中隔延长后软骨发生倾斜的时候,就容易易引起鼻塞症状。

为了避免这种情况的发生,需要将空气的通道部分扩宽。因而就需要将移植进去的软骨的固定位置和厚度加以调节。

如果术后出现鼻塞现象的话,需要将这边缘部分的移植进去的软骨削掉一部分,来缓解和治疗鼻塞。
(下图)

在以往的临床经验中,有2%的患者在术后有鼻塞的现象。在等待移植的软骨在鼻腔里固定牢靠以后的四个月的时候,根据患者的希望,我们为其实施了缓解鼻塞的切开手术。

 

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5-2 结束语

鼻中隔延长术是控制鼻头位置的一个十分有效的手术。然而为了获得好的术后效果,不仅需要主刀医生有过硬的技术和良好的审美观,而且需要患者在术前与术后予以积极配合和沟通,具有良好的心理素质。

一句话,审美观和忍耐力(良好的心理素质)对主刀医生和患者都是需要的。

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